home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Fritz: All Fritz / All Fritz.zip / All Fritz / FILES / LEGAEGAL / LEGAL1.LZH / LHARC1.EXE / 5300.BLD < prev    next >
Text File  |  1993-01-06  |  3KB  |  137 lines
  1. #5300
  2. @001 State the name of the declarant:
  3. @002 Enter the state where executed:
  4. @003 Enter the county where executed:
  5. #end control section
  6. #5300
  7. /* HAWAII Living Will Form*/
  8. DECLARATION  AS PROVIDED BY HAWAII REVISED STATUTES CHAPTER  327D
  9. SECTION 4 
  10.  
  11.                            DECLARATION
  12.  
  13. A. Statement of Declarant
  14.  
  15.               Declaration  made  this __________________  day  of
  16.  
  17.  
  18. _____________, 19_______. I, @001 being of sound mind,
  19.  
  20. willfully and voluntarily make known my desire that my dying
  21. shall not be artificially prolonged under the circumstances set 
  22. forth below, and do hereby declare: 
  23.  
  24.  
  25.               If at any time I should have an incurable or
  26.  
  27. irreversible condition certified to be terminal by two physicians
  28.  
  29. who have personally examined me, one of whom shall be my
  30.  
  31. attending physician, and the physicians have determined that I am
  32.  
  33. unable to make decisions concerning my medical treatment, and
  34.  
  35. that without administration of life-sustaining treatment my death
  36.  
  37. will occur in a relatively short time, and where the application
  38.  
  39. of life-sustaining procedures would serve only to prolong
  40.  
  41. artificially the dying process, I direct that such procedures be
  42.  
  43. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die naturally
  44.  
  45. with only the administration of medication, nourishment, or
  46.  
  47. fluids or the performance of any medical procedure deemed
  48.  
  49. necessary to provide me with comfort or to alleviate pain.
  50.  
  51.  
  52.               I understand the full import of this declaration
  53.  
  54. and I am emotionally and mentally competent to make this
  55.  
  56. declaration.
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61. Signed:
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66. ________________________________________________________________
  67.  
  68.  
  69. @001
  70.  
  71.  
  72. STATE OF @002
  73.  
  74.  
  75. COUNTY OF @003
  76.  
  77.  
  78.  
  79. B. Statement of Witnesses
  80.  
  81.  
  82.               I am at least 18 years of age and
  83.  
  84. -not related to the declarant by blood, marriage or adoption; and
  85.  
  86. -not the attending physician, an employee of the attending
  87.  
  88. physician, or an employee of the medical care facility in which
  89.  
  90. the declarant is a patient.
  91.  
  92.  
  93.               The declarant is personally known to me and I
  94.  
  95. believe the declarant to be of sound mind. 
  96.  
  97.  
  98. Witness:
  99.  
  100.  
  101.  
  102. _______________________________________________________________
  103.  
  104. Address:
  105.  
  106.  
  107. Witness:
  108.  
  109.  
  110.  
  111. _______________________________________________________________
  112.  
  113. Address:
  114.  
  115.  
  116.  
  117. C) Notarization
  118.  
  119.               Subscribed, sworn to and acknowledged before me by
  120.  
  121. @001, the declarant, and subscribed and sworn to before me by
  122.  
  123.  
  124. ___________________ and ___________________, witnesses, this
  125.  
  126.  
  127. ______________ day of ________________________, 19_______.
  128.  
  129.  
  130.  
  131.  
  132.  
  133.                            _____________________________________
  134.  
  135.  
  136.                            Official Capacity: _________________
  137.